姓    名

张三

性   别

男

民  族

汉族

出生年月

1988年1月

入党时间

2014 年8月1日

预备

/正式党员

正式党员

身份证号

12010419880120****

现工作单位及职务

**学院**班学生

家庭住址

天津市河西区**道**小区8-4-502

联系方式

13542196875

出国（境）时间

2014年8月

去往国（境）

美国

党内联系人姓名

辅导员班导师支部书记等

第二联系人姓名

张某某

第二联系人工作单位

天津市汽车管理公司

第二联系人电话

13576183346

党 支 部

意    见

某年某月某日召开支部大会，对××同志提出的保留组织关系申请进行了讨论，经票决，同意××同志的保留组织关系申请。表决结果：同意××票，不同意××票，弃权××票。

支部书记签字：                      年   月    日

党 总 支

意    见

党总支书记签字：                       (盖章)

年   月   日

基层党委

意    见

党委书记签字：                        (盖章）

年   月   日

上级党委

组织部门

备    案

（盖章）

                                  年   月   日