本人

情况

姓名

性别

出生年月

xxxx年xx月

照片

民族

政治面貌

入学时间

xxxx年xx月

公民身份号码

联系电话

大学 学院 系 班

家

庭

经

济

情

况

家庭户口

A、城镇 B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

与人口数和月总收入成比例

收入来源

家庭住址

请详细至门牌号

邮政编码

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由

内容要详细，不要只填写“家庭经济困难”

申请人签名：手写 年 月 日

学校资助管理机构评审意见：

（公章） 年 月 日

学校审核意见：

（公章） 年 月 日